Жаңалықтар

«Менің көршімде Ковид-оң табылды және жақын маңдағы ауруханаға жатқызылды», - деп хабарлады бірнеше күн бұрын WhatsApp тобының мүшесі.Басқа мүше оның вентиляторда болғанын сұрады.Бірінші мүше ол шынымен «Оттегі терапиясында» деп жауап берді.Үшінші мүше дауыстап: «Ой!бұл өте жаман емес.Менің анам 2 жылға жуық оттегі концентраторын қолданады».Тағы бір білгір мүше: «Бұл бірдей емес.Оттегі концентраторы - бұл төмен ағынды оттегі терапиясы және ауруханалар өткір науқастарды емдеу үшін қолданатын нәрсе - жоғары ағынды оттегі терапиясы».

Басқалардың бәрі желдеткіш пен оттегі терапиясының айырмашылығы неде - жоғары ағын немесе төмен ағын деп ойлады.

Желдеткіште болу ауыр екенін бәрі біледі.Оттегі терапиясында болу қаншалықты маңызды?

COVID19-дағы оттегі терапиясы және желдету

Соңғы айларда оттегі терапиясы COVID19 пациенттерін емдеудегі танымал сөз болды.2020 жылдың наурыз-мамыр айларында Үндістанда және бүкіл әлемде вентиляторлар үшін ессіз шиеленіс болды.Дүние жүзіндегі үкіметтер мен адамдар COVID19 ағзадағы оттегінің қанығуының төмендеуіне қалай әкелуі мүмкін екенін үнсіз білді.Кейбір тыныссыз науқастар аурухананың жедел жәрдем бөлмесіне жеткенде оттегімен қанығуы немесе SpO2 деңгейі тіпті 50-60% дейін төмендегені байқалды.

Қалыпты оттегімен қанығу диапазоны 94-100% құрайды.Оттегімен қанығу <94% «гипоксия» ретінде сипатталады.Гипоксия немесе гипоксемия тыныс жетіспеушілігіне әкелуі және жедел респираторлық дистресске әкелуі мүмкін.Барлығы вентиляторлар өткір Ковид-19 науқастарына жауап береді деп ойлады.Дегенмен, соңғы кездері статистика көрсеткендей, COVID-19-мен ауыратын адамдардың шамамен 14% ғана ауру орташа және ауыр дәрежеде дамып, ауруханаға жатқызуды және оттегімен қолдауды қажет етеді, ал одан кейінгі 5% -ы шын мәнінде реанимация бөліміне жатқызуды және интубация мен демеуші терапияны қажет етеді. желдету.

Басқаша айтқанда, COVID19 үшін оң сынақтан өткендердің 86% -ы симптомсыз немесе жеңіл және орташа белгілерді көрсетеді.

Бұл адамдарға оттегі терапиясы да, желдету де қажет емес, бірақ жоғарыда аталған 14% қажет.ДДҰ тыныс алу бұзылысы, гипоксия/гипоксемия немесе шок бар емделушілерге дереу қосымша оттегі терапиясын ұсынады.Оттегі терапиясының мақсаты - олардың оттегімен қанығу деңгейін > 94% дейін қайтару.

Жоғары ағынды оттегі терапиясы туралы не білуіңіз керек

Сіз немесе сіздің жақын адамыңыз жоғарыда аталған 14% санатқа жататын жағдайда - сіз оттегі терапиясы туралы көбірек білгіңіз келуі мүмкін.

Сіз оттегі терапиясының вентилятордан қалай ерекшеленетінін білгіңіз келуі мүмкін.

Әртүрлі оттегі құрылғылары мен жеткізу жүйелері қандай?

Олар қалай жұмыс істейді?Әртүрлі компоненттер қандай?

Бұл құрылғылардың мүмкіндіктері қандай?

Олар өздерінің пайдасы мен қауіп-қатері бойынша қалай ерекшеленеді?

Қандай көрсеткіштер бар – кімге оттегі терапиясы қажет және кімге желдеткіш қажет?

Толығырақ білу үшін оқыңыз…

Оттегі терапиясының құрылғысы желдеткіштен несімен ерекшеленеді?

Оттегі терапиясының құрылғысы желдеткіштен қалай ерекшеленетінін түсіну үшін алдымен желдету мен оксигенация арасындағы айырмашылықты түсінуіміз керек.

Желдету оксигенацияға қарсы

Желдету – вентиляция – қалыпты, өздігінен тыныс алудың белсенділігі, соның ішінде ингаляция және дем шығару процестері.Егер пациент бұл процестерді өз бетімен орындай алмаса, оны олар үшін жасайтын вентиляторға қоюға болады.

Оттегімен қамтамасыз ету – Желдету газ алмасу процесі үшін өте маңызды, яғни оттегін өкпеге жеткізу және өкпеден көмірқышқыл газын шығару.Оттегімен қанықтыру - бұл газ алмасу процесінің бірінші бөлігі, яғни оттегін ұлпаларға жеткізу.

Жоғары ағынды оттегі терапиясы мен желдеткіштің мәні бойынша айырмашылығы мынада.Оттегі терапиясы сізге қосымша оттегі беруді ғана қамтиды - сіздің өкпеңіз әлі де оттегіге бай ауаны қабылдау және көмірқышқыл газына бай ауаны шығару қызметін атқарады.Желдеткіш сізге қосымша оттегі беріп қана қоймайды, сонымен қатар өкпеңіздің жұмысын орындайды – тыныс алу және шығару.

Кімге (қандай науқасқа) оттегі терапиясы қажет және кімге желдету қажет?

Тиісті емдеуді қолдану үшін науқастың проблемасы нашар оттегімен қамтамасыз ету немесе нашар желдету екенін анықтау керек.

Тыныс алу жеткіліксіздігінің себебі болуы мүмкін

оттегінің аздығына әкелетін оттегі мәселесі, бірақ қалыпты – көмірқышқыл газының төмен деңгейі.Гипоксемиялық тыныс алу жеткіліксіздігі деп те аталады - бұл өкпенің оттегін жеткілікті түрде сіңіре алмаған кезде пайда болады, әдетте альвеолаларды сұйықтық немесе қақырықты басып алуды тудыратын жедел өкпе ауруларына байланысты (газдарды алмастыратын өкпенің ең кішкентай қап тәрізді құрылымдары).Көмірқышқыл газының деңгейі қалыпты немесе төмен болуы мүмкін, себебі пациент дұрыс дем шығара алады.Мұндай жағдайы бар пациент - гипокемия, әдетте оттегі терапиясымен емделеді.

төмен оттегі мен көмірқышқыл газының жоғары деңгейін тудыратын желдету мәселесі.Гиперкапникалық тыныс алу жеткіліксіздігі деп те аталады – бұл жағдай науқастың желдету немесе дем шығару қабілетсіздігінен туындайды, нәтижесінде көміртегі диоксиді жинақталады.Содан кейін CO2 жинақталуы олардың жеткілікті оттегімен тыныс алуына жол бермейді.Бұл жағдай әдетте пациенттерді емдеу үшін вентиляторды қолдауды қажет етеді.

Неліктен төмен ағынды оттегі терапиясының құрылғылары өткір жағдайларда жеткіліксіз?

Жедел жағдайларда неліктен бізге қарапайым оттегі концентраторларын пайдаланудан гөрі жоғары ағынды оттегі терапиясы қажет?

Біздің денеміздегі тіндер өмір сүру үшін оттегіге мұқтаж.Ұзақ уақыт бойы (4 минуттан астам) тіндерде оттегінің жетіспеушілігі немесе гипоксия ауыр жарақатқа әкелуі мүмкін, ақырында өлімге әкеледі.Дәрігерге негізгі себептерді бағалау үшін біраз уақыт қажет болғанымен, оттегінің жеткізілуін арттыру өлімге немесе мүгедектікке жол бермейді.

Қалыпты ересек адам қалыпты белсенділік деңгейінде минутына 20-30 литр ауамен тыныс алады.Біз тыныс алатын ауаның 21% оттегі, яғни шамамен 4-6 литр/минут.Бұл жағдайда FiO2 немесе дем алған оттегінің үлесі 21% құрайды.

Алайда, өткір жағдайларда қандағы оттегінің ерігіштігі төмен болуы мүмкін.Тіпті шабыттандырылған/ингаляцияланған оттегі концентрациясы 100% болса да, еріген оттегі тіндердің оттегі қажеттілігінің үштен бірін ғана қамтамасыз ете алады.Сондықтан, тіндік гипоксияны шешудің бір жолы - дем алған оттегінің (Fio2) үлесін қалыпты 21% -дан арттыру.Көптеген өткір жағдайларда қысқа уақыт аралығындағы 60-100% оттегі концентрациясы (тіпті 48 сағатқа дейін) нақты ем тағайындалғанға дейін өмірді сақтап қалуы мүмкін.

Жедел күтім үшін төмен ағынды оттегі құрылғыларының жарамдылығы

Төмен ағынды жүйелердің ағыны дем алу ағынының жылдамдығынан төмен болады (Қалыпты тыныс алу ағыны жоғарыда айтылғандай 20-30 литр/минут арасында).Оттегі концентраторлары сияқты төмен ағынды жүйелер 5-10 литр/м ағын жылдамдығын жасайды.Олар тіпті 90%-ға дейін оттегі концентрациясын ұсынса да, дем алу ағынының тепе-теңдігін қамтамасыз ету үшін пациент бөлме ауасын жұтуы керек – жалпы FiO2 21%-дан жақсырақ болуы мүмкін, бірақ әлі де жеткіліксіз.Сонымен қатар, оттегі ағынының төмен жылдамдықтарында (<5 л/мин) деммен шығарылған ауа бет маскасынан жеткілікті түрде жуылмағандықтан, ескірген ауаның айтарлықтай қайта тыныс алуы орын алуы мүмкін.Бұл көмірқышқыл газының жоғары сақталуына әкеледі және таза ауа/оттегінің одан әрі түсуін азайтады.

Сондай-ақ, оттегі ағыны 1-4 л/мин жылдамдықпен маска немесе мұрын тістері арқылы жеткізілгенде, ауыз-жұтқыншақ немесе мұрын-жұтқыншақ (тыныс жолдары) тиісті ылғалдандыруды қамтамасыз етеді.Жоғары ағын жылдамдығында немесе оттегі тікелей трахеяға жеткізілгенде, қосымша сыртқы ылғалдандыру қажет.Төмен ағынды жүйелер бұл үшін жабдықталмаған.Сонымен қатар, FiO2 LF параметрінде дәл орнату мүмкін емес.

Тұтастай алғанда, оттегінің төмен ағыны жүйесі жедел гипоксия жағдайларына сәйкес келмеуі мүмкін.

Жедел күтім үшін жоғары ағынды оттегі құрылғыларының жарамдылығы

Жоғары ағындық жүйелер - дем алу ағынының жылдамдығына сәйкес келетін немесе одан асатын жүйелер – яғни 20-30 литр/мин.Бүгінгі күні қолжетімді жоғары ағын жүйелері желдеткіштер сияқты 2-120 литр/минут аралығындағы ағын жылдамдығын жасай алады.FiO2 дәл орнатуға және бақылауға болады.FiO2 шамамен 90-100% болуы мүмкін, өйткені пациент ешқандай атмосфералық ауамен тыныс алуды қажет етпейді және газдың жоғалуы шамалы.Мерзімі өткен газды қайта дем алу проблема емес, себебі маска жоғары ағынмен жуылады.Олар сондай-ақ мұрын жолын майлау үшін газдағы ылғалдылық пен адекватты жылуды сақтау арқылы пациенттің жайлылығын арттырады.

Жалпы алғанда, жоғары ағынды жүйелер өткір жағдайларда қажет болғандай оттегімен қамтамасыз етуді жақсартып қана қоймайды, сонымен қатар тыныс алу жұмысын азайтып, пациенттің өкпесіне әлдеқайда аз жүктемені тудырады.Сондықтан олар тыныс алудың өткір жағдайларында осы мақсатқа өте қолайлы.

Желдеткішке қарсы жоғары ағынды мұрын каннуласының құрамдас бөліктері қандай?

Жедел тыныс жетіспеушілігі жағдайларын емдеу үшін кем дегенде жоғары ағынды оттегі терапиясы (HFOT) жүйесі қажет екенін көрдік.Жоғары ағын (HF) жүйесінің желдеткіштен қалай ерекшеленетінін қарастырайық.Екі машинаның әртүрлі құрамдас бөліктері қандай және олар жұмысында қалай ерекшеленеді?

Екі машина да құбыр немесе цилиндр сияқты ауруханадағы оттегі көзіне қосылуы керек.Жоғары ағынды оттегі терапиясы жүйесі қарапайым – мыналардан тұрады

ағын генераторы,

ауа-оттегі араластырғыш,

ылғалдандырғыш,

қыздырылған түтік және

жеткізу құрылғысы, мысалы, мұрын каналы.

Желдеткіштің жұмысы

Екінші жағынан, желдеткіш кеңірек.Ол HFNC барлық құрамдастарынан ғана емес, сонымен қатар емделуші үшін қауіпсіз, басқарылатын, бағдарламаланатын желдетуді жүзеге асыру үшін тыныс алу, бақылау және бақылау жүйелері мен дабылдары бар.

Механикалық желдетуде бағдарламалаудың ең маңызды параметрлері:

Желдету режимі, (көлем, қысым немесе қос),

Модальды (бақыланатын, көмекші, қолдаулы желдету) және

Тыныс алу параметрлері.Негізгі параметрлерге тыныс алу көлемі және көлемдік режимдегі минуттық көлем, ең жоғары қысым (қысым режимдерінде), тыныс алу жиілігі, оң соңғы экспираторлық қысым, тыныс алу уақыты, тыныс алу ағыны, дем алу мен дем шығару арақатынасы, үзіліс уақыты, триггер сезімталдығы, тірек. қысым, дем шығару триггерінің сезімталдығы және т.б.

Дабылдар – Желдеткіштегі ақауларды және пациенттегі өзгерістерді анықтау үшін тыныс алу және минуттық көлем, ең жоғары қысым, тыныс алу жиілігі, FiO2 және апноэ туралы дабылдар қолжетімді.

Желдеткіш пен HFNC негізгі құрамдастарын салыстыру

Желдеткіш пен HFNC арасындағы мүмкіндіктерді салыстыру

HFNC және желдеткіш мүмкіндіктерін салыстыру

Желдету және HFNC – артықшылықтары мен тәуекелдері

Желдету инвазивті немесе инвазивті емес болуы мүмкін.Инвазивті вентиляция жағдайында желдетуге көмектесу үшін ауыз арқылы өкпеге түтік енгізіледі.Дәрігерлер пациентке ықтимал зиянды әсерге және оларды басқарудағы қиындықтарға байланысты мүмкіндігінше интубациядан аулақ болуды ұнатады.

Интубация өздігінен ауыр болмаса да, тудыруы мүмкін

Өкпенің, трахеяның немесе тамақтың жарақаты, т.б. және/немесе

Сұйықтықтың жиналу қаупі болуы мүмкін,

Аспирация немесе

Өкпенің асқынуы.

Инвазивті емес желдету

Инвазивті емес желдету мүмкіндігінше қолайлы нұсқа болып табылады.NIV ылғалдандыру жүйесіне, қыздырылған дымқылдатқышқа немесе жылу және ылғал алмастырғышқа және желдеткішке қосылған жиі қолданылатын бет маскасы арқылы өкпеге сыртқы оң қысым жасау арқылы өздігінен желдетуге көмектеседі.Ең жиі қолданылатын режим қысымды қолдауды (PS) желдетуді және оң экспираторлық қысымды (PEEP) біріктіреді немесе жай үздіксіз оң тыныс алу қысымын (CPAP) қолданады.Қысымды қолдау пациенттің тыныс алуына немесе шығаруына және тыныс алу күшіне байланысты өзгереді.

NIV газ алмасуды жақсартады және оң қысым арқылы тыныс алу күшін азайтады.Ол «инвазивті емес» деп аталады, себебі ол ешқандай интубациясыз жеткізіледі.Алайда NIV қысымды қолдау арқылы жоғары тыныс алу көлеміне әкелуі мүмкін және бұл бұрыннан бар өкпе жарақатын нашарлатуы мүмкін.

HFNC артықшылығы

Мұрын каналы арқылы жоғары ағынды оттегін жеткізудің тағы бір артықшылығы - CO2 тазарту арқылы жоғарғы тыныс жолдарының өлі кеңістігін үздіксіз шаю.Бұл пациенттің тыныс алу жұмысын азайтады және оттегімен қанықтыруды жақсартады.Сонымен қатар, жоғары ағынды оттегі терапиясы жоғары FiO2 қамтамасыз етеді.HFNC тұрақты жылдамдықпен мұрын тістері арқылы жеткізілетін қыздырылған және ылғалдандырылған газ ағыны арқылы пациенттерге жақсы жайлылықты қамтамасыз етеді.HFNC жүйесіндегі газдың тұрақты ағыны пациенттің тыныс алу күшіне сәйкес тыныс жолдарында айнымалы қысымды тудырады.Кәдімгі (төмен ағынды) оттегі терапиясымен немесе инвазивті емес желдетумен салыстырғанда, жоғары ағынды оттегі терапиясын қолдану интубация қажеттілігін азайтуы мүмкін.

HFNC артықшылықтары

Жедел респираторлық жағдайы бар науқасты емдеу стратегиялары адекватты оттегімен қамтамасыз етуге бағытталған.Бұл ретте тыныс алу бұлшықеттерін жүктемей, науқастың өкпе белсенділігін сақтау немесе күшейту маңызды.

Сондықтан HFOT осы пациенттерде оттегімен қамтамасыз етудің бірінші қатардағы стратегиясы ретінде қарастырылуы мүмкін.Дегенмен, вентиляция/интубацияның кешігуіне байланысты кез келген зиянның алдын алу үшін тұрақты бақылау өте маңызды.

Желдетуге қарсы HFNC артықшылықтары мен тәуекелдерінің қысқаша мазмұны

Желдеткіш пен HFNC үшін артықшылықтар тәуекелге қарсы

COVID емдеуде HFNC және желдеткіштерді пайдалану

COVID19 жағдайларының шамамен 15% оттегі терапиясын қажет етеді және олардың 1/3-інен сәл азы желдетуге көшуі мүмкін.Жоғарыда айтылғандай, медициналық көмек көрсетушілер мүмкіндігінше интубациядан аулақ болады.Оттегі терапиясы гипоксия жағдайында тыныс алуды қолдаудың бірінші желісі болып саналады.Сондықтан соңғы айларда HFNC сұранысы өсті.Нарықтағы HFNC танымал брендтері: Fisher & Paykel, Hamilton, Resmed, BMC және т.б.